Νομοθεσία για ΑμεΑ

Υγειονομική περίθαλψη ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Κ.Υ.Α. αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).
Δικαιούχοι: Οι άμεσα ασφαλισμένοι και οι συνταξιούχοι του Δημοσίου και τα μέλη της οικογένειάς τους.

Ειδικότερα:
- Τα τέκνα άμεσα ασφαλισμένων τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω διατηρούν το δικαίωμα για λήψη παροχών από τον Ο.Π.Α.Δ. ως μέλη οικογένειας, έστω και αν εργάζονται ή απασχολούνται με σκοπό βιοποριστική εργασία ή εργασιοθεραπεία ή απασχολησιο-θεραπεία. Η κατά τα ανωτέρω ανικανότητα κρίνεται από τις αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές.
- Τα αδέλφια άμεσα ασφαλισμένων τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα περίθαλψης σε άλλον ασφαλιστικό φορέα και το εκ πάσης πηγής ετήσιο εισόδημα αυτών, πραγματικό, τεκμαρτό, απαλλασσόμενο ή φορολογούμενο με ειδι-κό τρόπο, δεν υπερβαίνει την ετήσια συνολική κατώτερη σύνταξη γήρατος του Ο.Γ.Α.. Η κατά τα ανωτέρω ανικανότητα κρίνεται από τις αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές.
- Τα άτομα με μεσογειακή, δρεπανοκυτταρική και μικρο-δρεπανοκυτταρική αναιμία δικαιούνται υγειονομικής περίθαλψης από τους γονείς τους, στην περίπτωση περιστασιακής και όχι μόνιμης απασχόλησης, μετά από γνωμάτευση ιατρού αντίστοιχης ειδικότητας.
Ποσοστό συμμετοχής σε δαπάνες περίθαλψης:
- Καμία συμμετοχή δεν έχουν γενικά στις δαπάνες περίθαλψης εξαιτίας της νόσου τους οι πάσχοντες από νεοπλασματικές ασθένειες, οι αιμοκαθαρόμενοι, οι μεταμοσχευθέντες ασθενείς, τα άτομα που πάσχουν από μεσογειακή, δρεπανοκυτταρική και μικρο-δρεπανοκυτταρική αναιμία, καθώς και οι μεταγγιζόμενοι πάσχοντες από κάθε είδους χρόνια βαριά αναιμία.
- Καμία συμμετοχή δεν καταβάλλεται από τους δικαιούχους στις φυσικοθεραπείες, λογοθεραπείες, εργοθεραπείες και ψυχοθεραπείες στην περίπτωση σπαστικού παιδιού.
- Καμία συμμετοχή δεν έχουν οι δικαιούχοι στη δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας εφόσον νοσηλεύονται για την ασθένειά τους, οι έμμεσα ασφαλισμένοι και τα συνταξιοδοτούμενα τέκνα που πάσχουν από αιμορροφιλία, επιληψία, σκλήρυνση κατά πλάκας, παραπληγία, τετραπληγία, υποφυ-σιογενή νανισμό, ψυχώσεις, αυτισμό, καθώς επίσης κι εκείνοι που τους χορηγούνται κυτταροστατικά, ανοσοκατασταλτικά, ινσουλίνη στον ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη και εκείνοι που νοσηλεύονται για μεταμόσχευση.
- Καμία συμμετοχή δεν καταβάλλουν γενικά στις δαπάνες περίθαλψης τα παιδιά έως δεκατεσσάρων (14) ετών συμπληρωμένων που πάσχουν από σοβαρή συγγενή ή επίκτητη καρδιοπάθεια και παρουσιάζουν ποσοστό αναπηρίας εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω.

Παρακλινικές εξετάσεις ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 6 της Κ.Υ.Α. αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).

Βασικές πληροφορίες - Διαδικασία:
Οι παρακλινικές εξετάσεις εκτελούνται με επιλογή του ασφαλισμένου σε:
- Εργαστηριακούς ιατρούς, όλων των αναγνωρισμένων στην Ελλάδα αντίστοιχων ειδικοτήτων, δια-γνωστικά εργαστήρια, πολυϊατρεία και γενικότερα φορείς πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας του Π.Δ. 84/2001, που έχουν την αντίστοιχη άδεια λειτουργίας και στα εξωτερικά εργαστήρια των ιδιωτικών νοσοκομείων μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, ύστερα από έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού,
- Εξωτερικά ιατρεία των Κρατικών ή Πανεπιστημιακών Νοσοκομείων, των Κέντρων Υγείας και των περιφερειακών ιατρείων, χωρίς έγκριση ελεγκτή ιατρού.

Φυσικοθεραπεία, εργοθεραπεία, λογοθεραπεία, ψυχοθεραπεία ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 6 της Κ.Υ.Α. αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).

Βασικές πληροφορίες - Διαδικασία:
- Οι φυσικοθεραπείες διενεργούνται στα συμβεβλημένα εργαστήρια φυσικοθεραπείας, φυσικοθεραπευτήρια και εργαστήρια φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης, στα αντίστοιχα εργαστήρια κλινικών και θεραπευτηρίων, καθώς και στα κρατικά νοσοκομεία και στα κέντρα αποκατάστασης που λειτουργούν ως Ν.Π.Δ.Δ. και Ν.Π.Ι.Δ., ύστερα από έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού, στην περίπτωση που δεν προβλέπεται παραπομπή σε Α΄/βάθμια Υγειονομική Επιτροπή. Είναι υποχρεωτική η αναγραφή της παρεχόμενης φυσικοθεραπείας σε εντολή βιβλιαρίου, αλλιώς δεν αποδίδεται η σχετική δαπάνη.
- Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, μετά από αιτιολογημένη γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού, στην οποία θα αναφέρεται η πάθηση και η αδυναμία μετακίνησης του ασθενή, ύστερα από έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού, δύναται να πραγματοποιούνται οι φυσικοθεραπείες στην οικία του ασθενούς.
- Σε περιπτώσεις ασθενών με σοβαρά κινητικά προβλήματα, όπως παραπληγίες, τετραπληγίες κ.λ.π., εφόσον το συνιστά ειδικευμένος ιατρός ανάλογης ειδικότητας νοσηλευτικού ιδρύματος και μετά από έγκριση της Α΄/βάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής, μπορεί να χορηγούνται μέχρι εξήντα (60) πράξεις συνολικά το μήνα για κάθε μέρος και για ένα (1) χρόνο και, εφόσον διαπιστώνεται βελτίωση του ασθενούς, μπορεί να επαναληφθούν για ένα (1) ακόμη χρόνο. Μετά την πάροδο του πρώτου έτους, στο παραπεμπτικό του ειδικευμένου ιατρού αντίστοιχης ειδικότητας του νοσηλευτικού ιδρύματος, πρέπει να δικαιολογείται πλήρως η ανάγκη συνέχισης της φυσικοθεραπείας, με περιγραφή των μέχρι τότε αποτελεσμάτων της θεραπείας και του προσδόκιμου αποκατάστασης. Μετά την πάροδο της διετίας, χορηγείται συντηρητική αγωγή όπως στις κοινές και χρόνιες παθήσεις. Σε περιπτώσεις ασθενών που πάσχουν από σκλήρυνση κατά πλάκας ισχύουν τα παραπάνω με τη διαφορά ότι, μετά την πάροδο της διετίας από την έναρξη της θεραπείας, χορηγούνται τριάντα (30) συνολικά πράξεις το μήνα μετά από γνωμάτευση Α΄/βάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής ισχύος ενός (1) έτους.
- Σε αμιγή περιστατικά κινητικών προβλημάτων χορηγούνται μέχρι ογδόντα (80) φυσικοθεραπευτικές πράξεις συνολικά το μήνα για κάθε μέρος, δηλαδή μέχρι είκοσι (20) πράξεις ανά είδος. Σε νοητικά προβλήματα και αυτισμό, μέχρι εκατόν είκοσι (120) πράξεις θεραπείας (λογοθεραπεία - ερ-γοθεραπεία - φυσικοθεραπεία) συνολικά το μήνα, δηλαδή μέχρι είκοσι (20) πράξεις ανά είδος, εκτός της ψυχοθεραπείας, για την οποία προβλέπονται οκτώ (8) το μήνα και της συμβουλευτικής γονέων, για την οποία προβλέπονται τέσσερις (4) το μήνα. Σε μικτά περιστατικά, κινητικών και νοητικών ή ψυχονοητικών προβλημάτων, χορηγούνται μέχρι εκατόν εξήντα (160) θεραπευτικές πράξεις ειδικής αγωγής και φυσικοθεραπείας συνολικά για όλα τα μέλη του σώματος (λογοθεραπεία - εργοθεραπεία - φυσικοθεραπεία) το μήνα, δηλαδή μέχρι είκοσι (20) πράξεις ανά είδος, ε-κτός της ψυχοθεραπείας, για την οποία προβλέπονται οκτώ (8) το μήνα και της συμβουλευτικής γονέων, για την οποία προβλέπονται τέσσερις (4) το μήνα. Σε αμιγή περιστατικά κωφαλαλίας μεγάλου βαθμού (νευροαισθητήριος βαρηκοΐα άνω του 80%) μέχρι είκοσι (20) πράξεις λογοθεραπείας το μήνα. Τα πρόσωπα των ανωτέρω περιπτώσεων δύνανται να συνεχίσουν τις θεραπευτικές πράξεις μετά το δέκατο όγδοο (18ο) έτος της ηλικίας τους, ύστερα από γνωμάτευση ειδικευμένου ιατρού κρατικού ή πανεπιστημιακού νοσοκομείου αντίστοιχης ειδικότητας και κατόπιν εγκρίσεως της Α΄/βάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής. Το σύνολο των θεραπευτικών πράξεων δεν μπο-ρεί να υπερβαίνει το ήμισυ αυτών που αναφέρονται στις ειδικές περιπτώσεις.
- Σε παιδιά με μαθησιακές δυσκολίες χορηγούνται μέχρι είκοσι (20) λογοθεραπείες το μήνα, μέχρι την ηλικία των δεκαοκτώ (18) ετών, με γνωμάτευση ιατρού κρατικού ή πανεπιστημιακού νοσοκομείου ειδικότητας νευρολόγου, ψυχιάτρου, παιδοψυχιάτρου ή αναπτυξιολόγου, μετά από έγκριση της Υγειονομικής Επιτροπής.

Ειδική αγωγή τέκνων ασφαλισμένων του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 6 της Κ.Υ.Α. αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).

Βασικές πληροφορίες - Διαδικασία:
Καλύπτονται δαπάνες ειδικής αγωγής για παιδιά ασφαλισμένων σε ειδικά εκπαιδευτήρια και ιδρύματα περίθαλψης, για άτομα με αυτισμό, με βαριά νοητική ή σωματική αναπηρία, σύμφωνα με το εκάστοτε ισχύον τιμολόγιο (τροφεία, νοσήλια). Η δαπάνη αυτή καταβάλλεται ύστερα από σχετική γνωμάτευση ειδικού ιατρού, έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού και έκδοση σχετικής απόφασης εισαγωγής. Η δαπάνη αυτή περιλαμβάνει το σύνολο των θεραπειών.

Παροχή θεραπευτικών, διαγνωστικών, ορθοπεδικών μέσων & προθέσεων σε ασφαλισμέ-\νους του Δημοσίου.
Θεσμικό πλαίσιο:
Άρθρο 6 της Κ.Υ.Α. αριθμ. οικ.2/7029/0094/8.2.2005 (ΦΕΚ 213/Β΄).

Βασικές πληροφορίες:
Ο Ο.Π.Α.Δ. παρέχει στους άμεσα ή έμμεσα ασφαλισμένους του τα ενδεδειγμένα προς αποκατάσταση της υγείας τους ή προς ανακούφιση από τη νοσηρή τους κατάσταση θεραπευτικά, διαγνωστικά, ορθοπεδικά μέσα και προθέσεις, βάσει κρατικού τιμολογίου. Τα είδη για τα οποία δεν υπάρχει κρατικό τιμολόγιο κοστολογούνται με κοινή απόφαση των Υπουργών Οικονομίας και Οικονομικών και Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης ύστερα από εισήγηση του Δ.Σ. του Ο.Π.Α.Δ. Με όμοια απόφαση χαρακτηρίζονται σε συνήθη και μη συνήθη.

Διαδικασία ανά είδος παροχής:
- Τα θεραπευτικά μέσα και οι προθέσεις που χορηγούνται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του α-σφαλισμένου χρεώνονται στο λογαριασμό νοσηλείας του που υποβάλλεται από το νοσοκομείο ή την κλινική.
- Η χορήγηση θεραπευτικών, διαγνωστικών ορθοπεδικών μέσων και προθέσεων εκτός νοσηλείας γίνεται ως εξής:
α) Τα συνήθη είδη χορηγούνται ύστερα από γνωμάτευση του ειδικού με την πάθηση θεράποντα ιατρού και έγκριση του αρμόδιου ελεγκτικού οργάνου του Ο.Π.Α.Δ.
β) Τα μη συνήθη είδη χορηγούνται ύστερα από αιτιολογημένη γνωμάτευση ειδικευμένου ιατρού αντίστοιχου με την πάθηση Τμήματος Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου και έγκριση του αρμόδιου ελεγκτικού οργάνου του Ο.Π.Α.Δ.
γ) Ακουστικά βαρηκοΐας για βαρήκοα παιδιά ασφαλισμένα στον Ο.Π.Α.Δ., με ποσοστό κώφωσης πάνω από 80%, χορηγούνται ανά διετία και για άμεσα ασφαλισμένους και συνταξιοδοτούμενες χήρες με βαρείας μορφής νευροαισθητήριου βαρηκοΐας, ανά πενταετία, μετά από εμπεριστατωμένη γνωμάτευση ιατρού Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ειδικότητας ΩΡΛ και έγκριση ελεγκτή ιατρού. Στους ενήλικες χορηγείται ένα (1) ακουστικό, ενώ στα παιδιά δύναται να χορηγηθούν δύο (2) ακουστικά. Η δαπάνη δεν δύναται να υπερβαίνει τα τριακόσια (300) ευρώ για το ακουστικό των ενηλίκων και τα τετρακόσια (400) ευρώ για κάθε ακουστικό παιδιών.
δ) Ορθοπεδικά είδη χορηγούνται μετά την πάροδο διετίας από την προηγούμενη προμήθεια. Εξαιρούνται τα παιδικά υποδήματα και οι κηδεμόνες σκολίωσης και κύφωσης για παιδιά και εφήβους μέχρι δεκαοκτώ (18) ετών, τα οποία χορηγούνται μετά την πάροδο ενός (1) έτους από την προηγούμενη προμήθεια αυτών. Τα ορθοπεδικά είδη χορηγούνται στους τετραπληγικούς και παραπληγικούς ασθενείς χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου.
ε) Στρώματα κατακλίσεως χορηγούνται σε μακροχρόνια κατάκοιτους ασθενείς ανά τριετία, μετά από σχετική γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού και έγκριση του ελεγκτή ιατρού. Η σχετική δαπάνη δεν δύναται να υπερβαίνει τα εκατόν είκοσι (120) ευρώ.
στ) Χειροκίνητο απλό αμαξίδιο ή αμαξίδιο ελαφρού τύπου χορηγείται στους πάσχοντες από ακρωτηριασμό των κάτω άκρων ή παραπληγία ή από βαρείες νευρολογικές παθήσεις με κινητική αναπηρία ογδόντα τοις εκατό (80%) και άνω, ανά πενταετία, μετά από γνωμάτευση ειδικευμένου ιατρού Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου αντίστοιχης κλινικής και έγκριση ελεγκτή ιατρού. Για το απλό αμαξίδιο εγκρίνεται δαπάνη μέχρι τετρακόσια (400) ευρώ, ενώ για το αμαξίδιο ελαφρού τύπου εγκρίνεται δαπάνη μέχρι χίλια εκατό (1100) ευρώ. Ηλεκτροκίνητο αμαξίδιο χορηγείται εφάπαξ σε ενήλικες και ανά πενταετία σε παιδιά που πάσχουν από τετραπληγία ή από ασθένειες οι ο-ποίες έχουν το ίδιο αποτέλεσμα με την τετραπληγία. Η χορήγηση γίνεται μετά από γνωμάτευση ιατρού αντίστοιχης κλινικής Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου, έγκριση δύο (2) ελεγκτών ιατρών του Ο.Π.Α.Δ. και η σχετική δαπάνη δεν δύναται να υπερβαίνει τα τέσσερις χιλιάδες (4000) ευρώ.
ζ) Ηλεκτροκίνητο ποδήλατο ενεργητικής και παθητικής κινησιοθεραπείας χορηγείται σε τετραπληγικούς ασθενείς, εφάπαξ, μετά από γνωμάτευση διευθυντή Νοσοκομείου (Κρατικού ή Πανεπιστημιακού) αντίστοιχου Τμήματος και έγκριση ελεγκτή ιατρού. Η σχετική δαπάνη δεν δύναται να υπερβαίνει τα χίλια επτακόσια (1700) ευρώ.
η) Τεχνητά βοηθήματα τυφλών και κωφών χορηγούνται χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου, εφάπαξ και ως εξής: στους τυφλούς ένα (1) μπαστούνι και στους κωφούς ένα (1) αναλογικό ρολόι.
θ) Στους ινσουλινοεξαρτώμενους ασθενείς χορηγούνται τα εξής είδη: μία αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης, ανά πέντε (5) έτη, ένα κουτί ελέγχου κετόνης, ανά έτος και αναλώσιμα υλικά αξίας μέχρι διακοσίων (200) ευρώ ανά μήνα. Τα παραπάνω είδη χορηγούνται με την εξής διαδικασία (απόφαση Δ.Σ. του Ο.Π.Α.Δ. της 2.6.2004, αρ. πρακτικού 123): α) γνωμάτευση για την ανάγκη τοποθέτησης της φορητής αντλίας, αιτιολογημένη και τεκμηριωμένη επαρκώς, από διαβητολογικό ιατρείο ή Κέντρο Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της χώρας, στο οποίο υπηρετεί εξειδικευμένο προσωπικό στην τοποθέτηση και παρακολούθηση των ασθενών με αντλία ινσουλίνης και βεβαίωση για την αδυναμία ρύθμισης του σακχαρώδη διαβήτη μετά από νοσηλεία του ασθενούς στο νοσοκομείο, β) έκδοση απόφασης χορήγησης από τη Δ2 Δ/νση Υγειονομικής Περίθαλψης του Ο.Π.Α.Δ., ύστερα από έγκριση της Επιτροπής των αντλιών έγχυσης ινσουλίνης του ΚΕΣΥ. Για την απόδοση της σχετικής δαπάνης είναι απαραίτητη η αναγραφή της στο βιβλιάριο υγείας του ασθενούς. Τα παραπάνω χορηγούνται χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου.
- Όπου δεν αναφέρεται μη συμμετοχή του ασφαλισμένου στη δαπάνη, αυτή είναι 25%.